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Formulaire de demande d'allocations spéciales (AMINH)

Allocation spéciale en faveur des familles s'occupant d'un·e mineur·e handicapé·e à domicile

Étape 1 sur 8

12%

1. Identité de l'enfant

1.1 Nom et prénom(s)(Nécessaire)
1.2 Date de naissance(Nécessaire)
1.4 Sexe(Nécessaire)
1.6 Date du début du séjour dans le canton de Vaud
1.7 Adresse(Nécessaire)
1.8 Existe-t-il une curatelle?(Nécessaire)
La curatelle est une mesure de protection, volontaire ou imposée par l'État, en faveur d'une personne majeure ou mineure qui a besoin d'aide.
1.8 Existe-t-il une tutelle?(Nécessaire)
Par tutelle, on entend l'assistance légale en faveur d'une personne mineure. L'autorité de protection institue une tutelle notamment lorsque l'enfant n'est pas soumis-e à l'autorité parentale. La tutrice ou le tuteur peut être un-e membre de la famille ou un tiers.
1.8.1 Adresse

2. Identité des parents

2.1 Parent ayant droit

2.1.1 Nom et prénom(s)(Nécessaire)
2.1.2 Date de naissance(Nécessaire)
Prière de joindre l’extrait du jugement actuel à la dernière étape de ce formulaire
2.1.5 Pour les personnes de nationalité étrangère, type de permis
2.1.6 Date du début du séjour dans le canton de Vaud
Format international: +41 ...
2.1.8 Vivez-vous au même domicile que votre enfant?
Adresse actuelle(Nécessaire)
2.1.9 Adresse e-mail(Nécessaire)

2.2 Parent 2

Ou 2ème parent vivant en ménage commun avec l’enfant
2.2.1 Nom et prénom(s)
2.2.2 Date de naissance
Prière de joindre l’extrait du jugement actuel à la dernière étape de ce formulaire
2.2.4 Pour les personnes de nationalité étrangère, type de permis
2.1.5 Date du début du séjour dans le canton de Vaud
2.1.6 Vivez-vous au même domicile que votre enfant?
Adresse actuelle
2.2.7 Adresse e-mail

3. Identité des frères et soeurs

Veuillez saisir un nombre entre 0 et 6.
Enfant 1
Enfant 1 - Date de naissance
Enfant 2
Enfant 2 - Date de naissance
Enfant 3
Enfant 3 - Date de naissance
Enfant 4
Enfant 4 - Date de naissance
Enfant 5
Enfant 5 - Date de naissance
Enfant 6
Enfant 6 - Date de naissance
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 4.
Enfant 1
Enfant 1 - Date de naissance
Enfant 2
Enfant 2 - Date de naissance
Enfant 3
Enfant 3 - Date de naissance
Enfant 4
Enfant 4 - Date de naissance
3.3 Votre concubin a-t-il des enfants qui ne vous sont pas communs, qui ont entre 18 et 25 ans, et sont économiquement dépendants de lui (jeune en formation)?(Nécessaire)

4. Scolarité de l'enfant

4.1 Votre enfant est-il scolarisé?
Prière de nous jointe la décision DGEO en cas de scolarité spécialisée à la dernière étape de ce formulaire
Depuis quand?
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 7.
Merci de préciser
Prière de nous joindre la décision DGEO à la dernière étape de ce formulaire
4.2 Votre enfant passe-t-il des nuits en UAT (Unité d’accueil temporaire) ?
Prière de nous joindre la décision UAT à la dernière étape de ce formulaire
Veuillez saisir un nombre entre 0 et 7.

5. Institutions accordant des services ou des prestations en espèces

5.1 L’enfant est-il connu de l'allocation pour impotent ?(Nécessaire)
5.2 Pro Infirmis intervient-il ?(Nécessaire)
Vous pouvez déposer votre demande en remplissant le formulaire «001.005 Demande de prestations AI pour mineurs: Allocation pour impotent AI»
Prière de joindre la procuration à la dernière étape de ce formulaire
Nom et adresse

6. Activité des parents

6.1 Activité du parent ayant droit

6.1.1 Votre état de santé vous empêche-t-il de vous occuper de votre enfant malade?
En signant l'assuré(e) ou son/sa représentant(e) légal(e) autorise le service des allocations spéciales AMINH à prendre les renseignements nécessaires à la détermination du bien-fondé de la demande et de l'octroi des prestations auprès de l'assurance-maladie, de l'assurance perte de gain maladie, de l'assurance accident, de l'assurance-invalidité ainsi qu'à des médecins traitants.
Clear Signature
Depuis quand?
6.1.5 Avez-vous modifié cet horaire pour vous occuper de votre enfant?
Merci de mentionner les activités exercées auparavant (y compris avant votre arrivée en suisse) en précisant la date de début et de fin de l’activité ainsi que le taux.
6.1.7 Informations concernant le revenu détérminant unifié(Nécessaire)
Clear Signature

6.2 Activité du deuxième parent

6.2.1 Votre état de santé vous empêche-t-il de vous occuper de votre enfant malade?
En signant l'assuré(e) ou son/sa représentant(e) légal(e) autorise le service des allocations spéciales AMINH à prendre les renseignements nécessaires à la détermination du bien-fondé de la demande et de l'octroi des prestations auprès de l'assurance-maladie, de l'assurance perte de gain maladie, de l'assurance accident, de l'assurance-invalidité ainsi qu'à des médecins traitants.
Clear Signature
Depuis quand?
6.2.5 Avez-vous modifié cet horaire pour vous occuper de votre enfant?
Merci de mentionner les activités exercées auparavant (y compris avant votre arrivée en suisse) en précisant la date de début et de fin de l’activité ainsi que le taux.
6.2.7 Informations concernant le revenu détérminant unifié
Clear Signature

7. Adresse de paiement

Merci de choisir entre le compte postal (CCP) ou le compte bancaire
Titulaire du compte
Si le titulaire du compte n'est pas le parent ayant droit, prière de joindre la demande d'autorisation au bas de ce formulaire.
Adresse de la banque
Titulaire du compte
Si le titulaire du compte n'est pas le parent ayant droit, prière de joindre la demande d'autorisation lors de la dernière étape de ce formulaire. Indiquer le nom et prénom figurant sur la carte.

8. Annexes

Envoi d'une copie de la demande AMINH
Souhaitez-vous envoyer une copie de cette demande à une autre personne?
E-mail de la personne à qui vous souhaitez envoyer la copie de la demande
(jugement actuel de l'autorité parentale, décision SESAF, décision UAT, procuration de Pro Infirmis et/ou autorisation bancaire)
Déposez les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.
    Autorisation et signature(Nécessaire)
    En signant cette formule le/la représentant(e) légal(e) de l’enfant autorise toutes les personnes et tous les offices entrant en considération, en particulier, les médecins, le personnel paramédical, les établissements hospitaliers, les caisses-maladie/accidents, les avocat(e)s, les fiduciaires, les assurances publiques et privées, notamment les organes de l’AVS et de l’AI, les organismes publics, les institutions d’assistance privées et les autorités fiscales, à donner aux organes chargés de l’examen du droit aux allocations spéciales définies ci-dessus les renseignements nécessaires à la détermination du bien-fondé de la demande et du droit aux prestations. Nous nous réservons le droit de mandater le service Pro Infirmis pour les questions liées à l’activité lucrative des parents (au besoin, un rendez-vous sera fixé avec la famille). Le/La soussigné(e) autorise également les organes chargés de l’examen du droit à quérir les renseignements nécessaires auprès des personnes et institutions susmentionnées. Le/La soussigné(e) certifie avoir répondu de manière complète et véridique. Le/la soussigné(e)e) est informé(e) que ses données financières, y compris fiscales, figurant dans le système d'information du revenu déterminant unifié (SI RDU), sont utilisées par les autorités concernées. Il/elle autorise le partage des informations nécessaires entre tous les services des administrations chargées d'octroyer les aides cantonales, ainsi que de l'administration cantonale des impôts, du registre cantonal des personnes, et de la Caisse cantonale de compensation AVS. Le/la soussigné(e) donne son accord à ce que la Caisse cantonale vaudoise de compensation de l'assurance vieillesse et survivants informe les autorités concernées, par le biais du SI RDU, si oui ou non elle reçoit des prestations complémentaires AVS/AI. La prestation peut être refusée ou supprimée et le remboursement des sommes indûment touchées exigé si le/la soussigné(e) tait des faits importants, dissimule des pièces utiles ou fait des fausses déclarations. Des sanctions administratives et/ou pénales sont réservées. Le/la soussigné(e) s'engage à informer les autorités immédiatement de tout changement de domicile et de sa situation financière ou personnelle, et des mêmes changements des autres membres de son unité économique de référence dont il a connaissance. Les autres membres de son unité économique de référence pertinents pour l’AMINH sont : son conjoint, son concubin s’il est parent de l’enfant en situation de handicap, et les enfants majeurs économiquement dépendants du/de la soussigné(e), de son conjoint ou de son concubin s’il est aussi parent de l’enfant en situation de handicap.

    Adresse

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    Av. Général-Guisan 8
    1800 Vevey

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