Demande de dossier Étape 1 sur 17 5% Je suis(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --AssuréCurateurParent (assuré mineur)Avocat/ReprésentantAssurance sociale, LAA, LPPAssurance/Institution/Association privéeMédecin A qui est destiné le dossier?(Nécessaire) Moi Un tiers AssuréNom(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse mail(Nécessaire) TéléphoneFormat international: +41 ... Adresse(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Annexes(Nécessaire)Carte identité ou passport Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. AssuréNom(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) TéléphoneFormat international: +41 ... Adresse(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Annexes(Nécessaire)Carte identité ou passeport Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. DestinataireType du tiers-- Veuillez sélectionner --MédecinAssuranceReprésentantNom Organisme/institution(Nécessaire) Civilité du tiers(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --MmeM.Nom du tiers(Nécessaire) Prénom Nom Adresse ou case postale(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) A qui est destiné le dossier? Moi Un tiers AssuréNom de l'assuré(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse complète de l'assuré(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Annexes(Nécessaire)Carte identité ou passeport + Avis de curatelle Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. DestinataireAdresse mail du curateur(Nécessaire) Organisme/institution(Nécessaire) Civilité(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --MmeM.Nom du curateur(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone du curateurFormat international: +41 ... Adresse complète du curateur(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) AssuréNom de l'assuré(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance de l'assuré(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse complète de l'assuré(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Nom du curateur(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone du curateurFormat international: +41 ... Adresse complète du curateur(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Institution du curateur Annexes(Nécessaire)Carte identité ou passeport + Avis de curatelle Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. DestinataireType de tiers-- Veuillez sélectionner --MédecinAssuranceReprésentantDestinataire Organisme/institution Nom/Prénom Nom Organisme/institution(Nécessaire) Civilité(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --MmeM.Nom du tiers(Nécessaire) Prénom Nom Adresse complète du tiers(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) A qui est destiné le dossier? Moi Un tiers AssuréNom de l'assuré(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance de l'assuré(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse complète de l'assuré(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Annexes(Nécessaire)Carte identité ou passeport de l'assuré + Carte identité ou passeport du parent Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. DestinataireAdresse mail du parent(Nécessaire) Civilité du parent(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --MmeM.Nom du parent(Nécessaire) Prénom Nom TéléphoneFormat international: +41 ... Adresse complète ou case postale du parent(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) AssuréNom de l'assuré(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance de l'assuré(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse complète de l'assuré(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Nom du parent(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance du parent(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Téléphone du parentFormat international: +41 ... Adresse complète du parent(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Annexes(Nécessaire)Carte identité ou passeport de l'assuré + Carte identité ou passeport du parent Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. DestinataireType de tiers(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --MédecinAssuranceReprésentantDestinataire(Nécessaire) Organisme/institution Nom/Prénom Organisme/institution(Nécessaire) Civilité(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --MmeM.Nom du tiers(Nécessaire) Prénom Nom Adresse complète ou case postale du tiers(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) A qui est destiné le dossier? Moi Un tiers AssuréNom de l'assuré(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance de l'assuré(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse complète de l'assuré(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Annexes(Nécessaire)Procuration Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. DestinataireOrganisme/Institution/Raison sociale(Nécessaire) Civilité(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --MmeM.Nom du représentant(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone du représentantFormat international: +41 ... Adresse complète du représentant(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Adresse mail du représentant(Nécessaire) Etude du représentant AssuréNom de l'assuré(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance de l'assuré(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse complète de l'assuré(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Nom du représentant(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone du représentantFormat international: +41 ... Adresse complète du représentant(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Etude du représentant Annexes(Nécessaire)Procuration Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. DestinataireType du tiers(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --MédecinAssuranceReprésentantDestinataire(Nécessaire) Organisme/Institution Nom/Prénom Nom Organisme/Institution(Nécessaire) Civilité(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --MmeM.Nom du tiers(Nécessaire) Prénom Nom Adresse complète du tiers(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) AssuréNom de l'assuré(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance de l'assuré(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse complète de l'assuré(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) DestinataireType de l'assurance(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --LPPLAAAutre assurance sociale (LAMAL, etc.)Adresse mail du tiers(Nécessaire) Nom Organisme/Institution/Raison sociale(Nécessaire) Nom du tiers(Nécessaire) Prénom Nom TéléphoneFormat international: +41 ... Adresse ou case complète(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Numéro de référence AssuréNom de l'assuré(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance de l'assuré(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse complète de l'assuré(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Annexes(Nécessaire)Procuration Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. DestinataireType de l'assurance(Nécessaire)-- Veuillez sélectionner --LCAAssurance VieRéassurance LPPAdresse mail du destinataire(Nécessaire) Nom Organisme/Institution/Raison sociale(Nécessaire) Nom du tiers(Nécessaire) Prénom Nom TéléphoneFormat international: +41 ... Adresse ou case postale complète(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Numéro de référence AssuréNom de l'assuré(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance de l'assuré(Nécessaire) JJ . MM . AAAA Numéro d'assuré (NSS)(Nécessaire) Adresse complète de l'assuré(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Annexes(Nécessaire)Procuration ou décharge Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB. DestinataireType du tiers(Nécessaire)Veuillez sélectionnerCabinetHôpitalServiceCabinet/Hôpital/Service(Nécessaire) Nom du tiers(Nécessaire) Prénom Nom TéléphoneFormat international: +41 ... Adresse ou case postale complète(Nécessaire) Rue et n° Code postal (NPA)(Nécessaire) Localité(Nécessaire) Adresse mail du médecin(Nécessaire) Politique de confidentialité J’accepte la politique de confidentialité.J'accepte le traitement de mes données personnelles tel que décrit dans le document «Déclaration de protection des données et mentions légales».NameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
